保定通報10起欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例

　　為貫徹落實國家、省關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作部署，持續(xù)加強打擊欺詐騙保工作力度和震懾力，堅決守護(hù)好老百姓“救命錢”，現(xiàn)將近兩年打擊欺詐騙保典型案例通報如下：

　　1.徐水華一醫(yī)院，2019年10月檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在虛記診療費用、串換診療項目等行為。保定市徐水區(qū)醫(yī)療保障局按照《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》第三十五條和2019年度《保定市徐水區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第七十三條等規(guī)定，于2020年10月31日解除該院服務(wù)協(xié)議，扣除2019年1至8月份履約保證金2324640.48元，追回(扣除)違規(guī)違約費用670717.57元。

　　2.易縣淶山龍華醫(yī)院，2020年4月檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在未建立藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符等行為。易縣醫(yī)療保障局按照《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第七十九條第十一項等規(guī)定，暫停基本醫(yī)療保險定點服務(wù)3個月并要求進(jìn)行整改。3個月后該院申請保留醫(yī)保服務(wù)，保留醫(yī)保服務(wù)到期后，未再提出恢復(fù)申請。2020年10月，依據(jù)河北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)的通知》，對其終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

　　3.望都縣濟仁大藥房，2019年1月檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店存在經(jīng)營特效腰痛寧、黃金瑪卡等產(chǎn)品，未經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。經(jīng)河北省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定以上產(chǎn)品按假藥論處。望都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理所按照《保定市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)〈保定市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理實施細(xì)則(試行)〉的通知》第三十九條規(guī)定，與藥店解除定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議。

　　4.望都縣東鄰大藥房，2019年3月檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店存在經(jīng)營神力威哥王、美國大力丸等產(chǎn)品，未經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。經(jīng)河北省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定以上產(chǎn)品按假藥論處。望都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理所按照《保定市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)〈保定市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理實施細(xì)則(試行)〉的通知》第三十九條規(guī)定，與藥店解除定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議。

　　5.曲陽縣文德鎮(zhèn)杜村衛(wèi)生室，2019年5月16日檢查時發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室存在偽造處方及支付登記表，騙取家庭賬戶醫(yī)保基金的行為。曲陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)中心根據(jù)《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》第六章第三十五條規(guī)定，作出解除該衛(wèi)生室醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)資金的處理。

　　6.保定市崇德大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司民惠大藥房，2019年9月檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店存在營業(yè)執(zhí)照名稱變更未及時向主管部門備案且醫(yī)保未停止刷卡，安國市基本醫(yī)療保險服務(wù)中心按照《保定市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理實施細(xì)則 》第二十四條規(guī)定，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并拒付違規(guī)刷卡費用的處理。

　　7.定興同意堂大藥房，2019年11月檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店存在違反協(xié)議規(guī)定，相關(guān)資質(zhì)不符合定點零售藥店納入條件，定興縣職工醫(yī)保所按照《河北省醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議管理辦法(試行)》第八條第五款規(guī)定,作出解除該定點零售藥店服務(wù)協(xié)議處理。

　　8.保定市崇德大藥房連鎖有限責(zé)任公司第七分店，2019年11月檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店存在違反協(xié)議規(guī)定，相關(guān)資質(zhì)不符合定點零售藥店納入條件，定興縣職工醫(yī)保所按照《河北省醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議管理辦法(試行)》第八條第五款規(guī)定,作出解除該定點零售藥店服務(wù)協(xié)議處理。

　　9.保定九康醫(yī)藥連鎖有限公司高碑店市益民路店，2021年3月接群眾舉報發(fā)現(xiàn)，該藥店存在為非醫(yī)保定點代刷醫(yī)?？ǖ刃袨椋弑晔嗅t(yī)療保險中心按照《保定市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十條規(guī)定，作出解除該定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)資金的處理。

　　10.高碑店市北城街道方家務(wù)村衛(wèi)生所一所，2021年3月接群眾舉報發(fā)現(xiàn)，該診所在2020年存在盜劃個人賬戶行為，高碑店市醫(yī)療保險中心按照《保定市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，作出解除該定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)資金的處理。

　　下一步，將繼續(xù)強化日常監(jiān)管和飛行檢查，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管工作“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”，對涉嫌欺詐騙保行為依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

　　邯鄲

　　邯鄲市醫(yī)療保障局關(guān)于六起欺詐騙保典型案例的通報

　　1.臨漳縣南東坊鎮(zhèn)參保人楊某某欺詐騙保案

　　臨漳縣醫(yī)療保障局根據(jù)群眾舉報線索對南東坊鎮(zhèn)楊某某欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查參保人楊某某于2017年11月22日在種植基地打工受傷入住臨漳友愛醫(yī)院治療，隱瞞其打工受傷事實，虛假填寫《意外傷害調(diào)查表》，報商保公司申請醫(yī)保報銷，騙取意外傷害保險資金9517.82元。臨漳縣醫(yī)療保障局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，追回楊某某違法所得意外傷害保險資金9517.82元;并責(zé)令商保公司將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。

　　2.魏縣南雙廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院參?；颊卟辉谠喊?/p>

　　魏縣醫(yī)療保障局于2020年第四季度、2021年第一季度對魏縣南雙廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人在院情況進(jìn)行了檢查。經(jīng)查：該院2020年12月份、2021年2月份病人未按規(guī)定時間內(nèi)在院共計26人，涉及違規(guī)違約費用共計45374.57元。2021年2月4日，魏縣醫(yī)療保障局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，拒付醫(yī)?；?5374.57元，并責(zé)令立即整改。

　　3.武安奧利康精神病醫(yī)院違規(guī)收費案

　　武安市醫(yī)療保障局對武安奧利康精神病醫(yī)院進(jìn)行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)該院存在違規(guī)收取抗精神病藥物治療費用的行為，涉及違規(guī)金額24684元。武安市醫(yī)療保障局核實情況后，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)收取的醫(yī)療保障基金24684元，并對該醫(yī)院處騙取金額兩倍罰款49368元。

　　4.館陶縣徐村鄉(xiāng)衛(wèi)生院超標(biāo)準(zhǔn)收費案

　　館陶縣醫(yī)療保障局在2021年全面排查整治工作中，發(fā)現(xiàn)館陶縣徐村鄉(xiāng)衛(wèi)生院超標(biāo)準(zhǔn)收取數(shù)字化攝影DR和二級護(hù)理費用，涉及違規(guī)金額9568元。館陶縣醫(yī)療保障局在核實確認(rèn)后對徐村鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人約談，要求立即整改，并將違規(guī)金額9568元追回。

　　5.磁縣向陽藥房未履行法定代表人變更手續(xù)案

　　磁縣醫(yī)療保障局現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)磁縣向陽藥房的法定代表人已變更，未按協(xié)議約定備案。根據(jù)定點服務(wù)協(xié)議規(guī)定，解除磁縣向陽藥房醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)協(xié)議，扣除年度履約保證金1-8月份共計14424.3元，三年內(nèi)不接受該醫(yī)療機構(gòu)的重新申請。

　　6.集中整治排查工作發(fā)現(xiàn)多家村衛(wèi)生室違規(guī)

　?、俪砂部h李家疃鎮(zhèn)安重村康香英衛(wèi)生室，不配合全面排查工作，成安縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定自2021年4月20日起與其解除協(xié)議，三年內(nèi)不接受該醫(yī)療機構(gòu)的重新申請。

　?、诮?jīng)村級門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)篩查，成安縣商城鎮(zhèn)呂家莊村呂勇德衛(wèi)生室、道東堡鄉(xiāng)北散湖村楊金平衛(wèi)生室自2019年至今未按醫(yī)保定點協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療保障服務(wù)。成安縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定分別自2021年4月20日、2021年4月21日起與其解除協(xié)議，三年內(nèi)不接受該醫(yī)療機構(gòu)的重新申請。

　?、弁ㄟ^對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，磁縣磁州鎮(zhèn)辛莊社區(qū)林衛(wèi)東衛(wèi)生室連續(xù)三個月未按醫(yī)保定點協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療保障服務(wù)。磁縣醫(yī)療保障局根據(jù)相關(guān)規(guī)定，自2020年12月28日起解除與該衛(wèi)生室的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不接受該醫(yī)療機構(gòu)的重新申請。

　　來源|河北新聞網(wǎng)微信綜合自保定醫(yī)保、邯鄲市醫(yī)療保障局